Marca da bollo
16 €

Al Responsabile del servizio
del COMUNE di PAVONE CANAVESE

	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA DISPERSIONE DELLE CENERI	

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................ nato/a a ............................................................................................................. il ............................................., residente in ........................................................................................................................................................, tel…………………………in qualità di ............................................................................ del/della defunto/a sig./sig.ra ............................................................................................................................................................. nat....... a ................................................................................................................ il ......................................... residente in vita a ................................................................................................................................................ deceduto/a in data ........................................ il cui cadavere è stato cremato presso l’impianto di cremazione del Comune di..............................................................................................
Consapevole/i delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità
in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

C H I E D E

L’AUTORIZZAZIONE ALLA DISPERSIONE DELLE CENERI, comunicando che le ceneri verranno disperse in ......................................................................................................................................................................... nell’ambito territoriale del Comune di .................................................................................................................. ad opera di  ........................................................................................................................................................
  ..........................................................................................................................................................................
per corrispondere alla volontà della persona defunta, come risulta dall’allegata documentazione:

 	Disposizione testamentaria del defunto;
 	Dichiarazione convalidata dal Presidente dell’Associazione cui era iscritto il defunto, redatta ai sensi dell’art. 80, del D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285;
 	Dichiarazione del coniuge del defunto o della maggioranza dei parenti di pari grado per espressa volontà del defunto in vita;
 	Dichiarazione di assenso gratuito dei proprietari dell’area privata.

data ........................................							FIRMA

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Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è stata:
•	sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente pubblico;
•	consegnata all'ufficio competente da terzi unitamente alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.